失眠认知行为疗法（CBT-I）的实操

CBT-I全称失眠认知行为疗法（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia），是国际公认治疗慢性失眠的一线方案。我们中国成人失眠诊断与治疗指南（2023版）里面也提到CBT-I可减轻失眠严重程度，缩短睡眠潜伏时间，减少入睡后清醒时间，提高睡眠质量和效率，且无明显不良反应。

本篇主要是关于CBT-I的实操，我没有专门进修过这个内容，是综合各方面的资料总结了这篇，说的还是比较粗糙，大家将就着看。

CBT-I主要包括五个模块。

（1）刺激控制

巴甫洛夫的条件反射训练大家都听过，狗一听到铃铛便分泌唾液。而刺激控制便是要训练患者床与睡眠的联系，让患者一碰到床便有困意。

失眠患者常常躺在床上睡不着便开始焦虑，越发清醒睡不着，这时候与床建立联系的不是睡眠，而是焦虑。

为了建立床与睡眠的积极联系，要尽量做到：

①困了才上床；

②上了床便尝试入睡，不再看书/电子产品；

③如果感觉超过20分钟还睡不着，要起来到客厅做些其他事情，待重新困了再上床；

④无论昨晚睡得如何，第二天准时起来。

用大白话来说就是：床只能用于睡眠相关的事情，其他时候通通远离床。

注意事项：睡不着起来到客厅活动这个过程有可能重复多次，其实很难坚持，特别是冬天被窝外面很冷，但刺激控制的疗效也是CBT-I里最为确定的。

（2）睡眠限制

失眠患者往往倾向于早早上床等待睡着，或在白天小睡/早上赖床企图“补觉”。他们不知道这样的做法会降低夜间睡眠需求，往往导致夜眠更差。

睡眠限制便是要减少这类“晚上提早上床”或“白天赖床补觉”的行为，通过限制卧床时间，积累睡眠压力/驱动力（sleep pressure，清醒时大脑分泌“腺苷”，腺苷不断积累，会让人产生疲倦感和睡意）来提高入睡效率和睡眠质量。

用大白话来说就是：晚上睡不好，白天不能睡，而且还得把自己搞累，晚上才能好睡！

注意事项：此法需结合睡眠日记使用，计算睡眠效率=（实际睡眠时间/卧床时间）*100%，尽量让睡眠效率控制在85%-90%，老年人可以降低一点。卧床时间不能小于4.5小时。根据一周的睡眠效率调整下周的卧床时间，比如睡眠效率低于85%，便减少15~20 min 在床时间；睡眠效率高于90%，可增加15~20 min 在床时间，目的都是提高睡眠效率。

此法因限制白天睡眠，不允许患者补觉，患者在初期可能出现日间困倦、疲惫，难以坚持，故应提前说好可能情况，让患者有心理准备，鼓励患者坚持。

（3）松弛训练(放松训练)

鼓励患者平时做些松弛训练，包括呼吸放松、肌肉放松及现在很流行的正念放松等，用于缓解睡前焦虑、紧张等，间接改善睡眠。

注意事项：此法一般作为前两个方法的辅助。患者应尽量避免追求完美，否则松弛训练反而不松弛，结果适得其反。

（4）认知重建

失眠患者往往对睡眠存在错误的认知，非此即彼、以偏概全等，如“每天必须睡够8小时”、“如果我睡不着明天就上不了班”、“我睡不着就完蛋了”...

通过让患者认识到自己对睡眠的自动化思维，引导患者通过自身事实依据检验这些思维是否真的会出现，如“睡不够8小时会有严重后果吗”“既往某晚失眠的第2天真的完全无法工作吗”，重建患者对睡眠后果的正确认识，鼓励患者以积极的态度应对失眠。如有条件，应向患者科普睡眠相关知识，包括睡眠-觉醒周期等。

注意事项：此法运用得好有利于预防患者失眠复发，但需要根据每个患者的认知特点施加个体化治疗。

（5）睡眠卫生教育

此法主要是向患者提供良好的睡眠tips参考、科普睡眠相关知识，鼓励患者养成良好睡眠习惯，包括：

①避免睡前剧烈运动或过度兴奋活动（起码睡前3小时）；

②白天限制咖啡因、浓茶、酒精摄入（至少睡前6小时）；

③卧室的灯光尽量柔和；

④准备入睡时保持卧室黑暗、安静、温度适宜等。 

注意事项：此法单用无效，需结合前面4种方法或药物。

对这5个模块，我是这样记的：模块1-3属于行为内容，需要患者本人身体力行去做，从刺激控制---睡眠限制---松弛训练，难度逐渐下降。模块4属于认知内容，模块5属于教育内容，需要患者用头脑去意识、理解和接纳，从认知重建---睡眠卫生教育，难度下降。“行为-认知-教育”循环打破失眠魔咒~

CBT-I主要包括五个模块：刺激控制、睡眠限制、松弛（放松）训练、认知重建、睡眠卫生教育，可以说是认知和行为治疗的组合方案。这五个模块其实疗效各有差异，需根据患者情况灵活组合使用，不一定要全做到。现在已有简化后的失眠简短行为治疗（brief therapy for insomnia，BTI），强调核心的“刺激控制、睡眠限制”这两种行为治疗成分，再有针对性地进行认知干预、放松训练，疗效还算肯定，省时省力。

2024年一篇发表于JAMA Psychiatry（IF=22.5）的Meta分析纳入了241项试验，涉及31452名参与者，结果提示：认知重建（特别是比较新的正念Mindfulness therapy；接纳承诺疗法Acceptance and commitment therapy）、刺激控制、睡眠限制以及治疗师与患者面对面进行治疗（而不是通过电话、网络等远程方式）可能对慢性失眠障碍更有效，而睡眠卫生教育并非必需，松弛训练可能具有潜在的反作用（所以一开始建议在治疗师面对面情景下进行，患者应尽量避免追求完美，否则会适得其反，松弛训练反而不松弛了）。